ドナー氏名＊
ドナー氏名仮名＊
メールアドレス(ドナー)＊
電話番号（ドナー）＊
パスポート番号
発行国
誕生日＊
登録時年齢＊ 歳
本人血液型＊
身長＊ cm
体重＊ kg
出生地＊

日本以外を選択された方は国名を記入ください。
居住都道府県＊
目のタイプ＊

その他
視力（裸眼の視力） 右＊

左＊
近視・遠視・乱視ですか＊
眼鏡やコンタクトレンズを使用していますか＊
聴覚について＊
歯の状態は＊
歯列矯正をしたことが
ありますか＊
肌の色＊
髪の色＊
髪の細さ＊
髪の質＊
骨の太さ＊
利き手＊
アレルギーの有無＊

種類
いつ頃発症した
アレルギーですか＊
飲酒の有無＊

1日の飲酒摂取量
喫煙の有無＊
過去の喫煙歴＊
健康状態＊
薬や避妊ピル＊ 常用

薬剤名
生理開始日＊ 開始日1

開始日2

開始日3

生理周期の安定＊
イレズミ・ピアスの有無＊

部位

時期
美容整形の有無＊
有を選択された方は、どこを整形されたかご入力ください
予防接種の有無＊

種類

時期
健康診断受診月日＊
健康診断＊ 問題の有無

健康診断での指摘内容
病気の有無＊

病名
発熱・頭痛の有無＊

症状

発症時期
献血の有無＊

献血回数 回

献血を拒否されたことがありますか

献血を拒否された理由を教えてください
婚姻歴＊
交際相手の有無
子供について 子供の有無

子供の数 人
性格＊
趣味＊
特技＊
宗教
将来の夢
資格
海外渡航の有無＊

渡航先の国名 (1)

渡航の時期 (1)

渡航先の国名 (2)

渡航の時期 (2)

渡航先の国名 (3)

渡航の時期 (3)
高校＊ 卒業した高校名

高校卒業年度

学科

部活動

アルバイト

成績・文系

成績・理系
大学 等 最終学歴

卒業した大学名

卒業した短期大学名

卒業した専門学校名

卒業年度

学科

部活動

アルバイト

成績・文系

成績・理系
職業について 現在の職業＊

勤務先名

職種

部署名

仕事内容＊

卵子提供について＊ 卵子提供の経験

卵子提供の回数 回

卵子提供の場所

医療保険の所持＊
精神安定剤の服用歴の有無(あなた)＊
服用歴がある場合、いつどのようなお薬を服用されていましたか
抗うつ剤の服用歴はありますか＊
服用歴がある場合、いつどのようなお薬を服用されていましたか
睡眠導入剤の服用歴はありますか＊
服用歴がある場合、いつどのようなお薬を服用されていましたか
以前に法的な問題を起こしたことはありますか？＊
逮捕歴がある場合、詳細を入力してください
現在又は過去に使用されたことがあるものを選択してください
将来医療上の緊急事態が発生した場合に連絡を受けることに同意してもらえますか＊
卵子提供によって生まれた子どもが成人してからあなたと連絡を取ることを希望した場合＊
ご家族は卵子ドナー登録に賛成していますか＊
弊社から郵送する書類などを会社名でお送りしても宜しいですか？＊
卵子提供に興味を持たれた理由を教えてください＊
依頼者へのコメントを入力してください＊
家族構成＊
血縁者内の障がい者の有無＊

性質

症状
血縁者内に精神科医の診断の有無＊

診断内容、症状
血縁者にヤコブ病・狂牛病の有無＊

詳細
血縁者に高血圧の有無＊

詳細
血縁者に脳卒中の有無＊

詳細
血縁者に糖尿病の有無＊

詳細
血縁者に癌の有無＊

種類
血縁者に遺伝性の病気の有無＊

詳細
血縁者で不妊に悩んでいる方の有無＊

詳細
母親の誕生日＊
母親の出生地＊

日本以外を選択された方は国名を記入ください。
母親の身長＊ cm
母親の体重＊ kg
母親の血液型＊
母親の目のタイプ＊

その他
母親の肌の色＊
母親の髪について 色＊

細さ＊

質＊
母親の視力 右＊

左＊
母親の骨の太さ＊
母親の利き手＊
母親のアレルギーの有無＊

種類
母親の飲酒の有無＊

1日の飲酒摂取量
母親の喫煙の有無＊

1日の喫煙本数 本
母親の健康状態＊
母親の性格＊
母親の病気の有無＊

病名
母親の現在の職業＊
母親の資格
母親の趣味
母親の特技
母親の宗教
父親の誕生日＊
父親の出生地＊

日本以外を選択された方は国名を記入ください。
父親の身長＊ cm
父親の体重＊ kg
父親の血液型＊
父親の目のタイプ＊

その他
父親の肌の色＊
父親の髪について 色＊

細さ＊

質＊
父親の視力 右＊

左＊
父親の骨の太さ＊
父親の利き手＊
父親のアレルギーの有無＊

種類
父親の飲酒の有無＊

1日の飲酒摂取量
父親の喫煙の有無＊

1日の喫煙本数 本
父親の健康状態＊
父親の性格＊
父親の病気の有無＊

病名
父親の現在の職業＊
父親の資格
父親の趣味
父親の特技
父親の宗教