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    一日何本吸いますか?

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    現在飲んでいるお薬や避妊ピルはありますか?

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    薬名? ピルの名前?

    過去6回の生理開始日はいつですか?




    生理周期は安定していますか?
    1年以内にイレズミやピアスをしましたか?

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    体のどの部分?

    いつ頃?

    最近、予防接種などされましたか?

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    何の予防接種?

    いつ頃?

    最近、普通ではない熱が出たり、頭痛がしたりしましたか?

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    どのような症状?

    いつ頃?

    最後に健康診断を受けた日を教えて下さい
    健康診断で問題はございましたか?

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    どのような指摘がありましたか?

    これまで大きな病気はしましたか?

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