卵子ドナーボランティア用申込フォーム シート1

本人に関して

この項はすべての項目を入力ください。（条件項目を除く）

卵子ドナーボランティア用申込フォーム シート1 ※

氏名

フリガナ

住所

• 〒 都道府県
• 市町村名番地

メールアドレス

半角英数入力

電話番号

例0123-45-6789

どのようにしてどのようにして弊社卵子ドナーボランティアをお知りになりましたか？

• 1.インターネット
• 2.知人・友人を通して
• 3.新聞・雑誌・TV番組を通して

• 「1.インターネット」を入力した方のみ入力ください。

  検索サイト お選び下さい Yahoo Google 他HPからのリンク

  ※Yahoo/Googleを選択の場合は検索キーワードを入力してください。
  検索キーワード

  ※他HPからのリンクを選択の場合はサイト名を入力してください。
  検索キーワード

• 「3.新聞・雑誌・TV番組を通して」を入力した方のみ入力ください。

  ※インターネット～他HPからのリンクを選択の場合はサイト名を入力してください。
  紙名・タイトルなど

生年月日

年 月 日

誕生地

身長

cm

体重

kg

血液型

A型　 B型　 AB型　 O型

目のタイプ

一重　 二重　 奥二重　 その他

肌の色

髪の色

髪の細さ

太い　 細い　 普通

髪の質

強いくせ毛　 若干くせ毛　 直毛

視力

右目 : 左目 :

骨の太さ

太い　 細い　 普通

利き腕

右利き　 左利き　 両利き

アレルギーはありますか？

• はい　 いいえ

• 「はい」を入力した方のみ入力ください。

  アレルギーの名前を記入して下さい

アルコールは飲みますか？

• はい　 いいえ

• 「はい」を入力した方のみ入力ください。

  一日どれくらい？

タバコは吸いますか？

• はい　 いいえ

• 「はい」を入力した方のみ入力ください。

  一日何本吸いますか？ 本

健康状態を教えて下さい

すごく良い　 良い　 普通　 悪い　 すごく悪い

性格を教えてください

現在飲んでいるお薬や避妊ピルはありますか？

• はい　 いいえ

• 「はい」を入力した方のみ入力ください。

  薬名？　ピルの名前？

過去6回の生理開始日はいつですか？

• 年　 月　 日
• 年　 月　 日
• 年　 月　 日
• 年　 月　 日
• 年　 月　 日
• 年　 月　 日

生理周期は安定していますか？

はい 　 いいえ

１年以内にイレズミやピアスをしましたか？

• はい　 いいえ

• 「はい」を入力した方のみ入力ください。

  体のどの部分？ 　 いつ頃？

最近、予防接種などされましたか？

• はい　 いいえ

• 「はい」を入力した方のみ入力ください。

  何の予防接種？ 　 いつ頃？

最近、普通ではない熱が出たり、頭痛がしたりしましたか？

• はい　 いいえ

• 「はい」を入力した方のみ入力ください。

  どのような症状？ 　 いつ頃？

最後に健康診断を受けた日を教えて下さい

年　 月　 日

健康診断で問題はございましたか？

• はい　 いいえ

• 「はい」を入力した方のみ入力ください。

  どのような指摘がありましたか？

これまで大きな病気はしましたか？

• はい　 いいえ

• 「はい」を入力した方のみ入力ください。

  病気の名前を記入して下さい

海外に行かれたことはありますか？

• はい　 いいえ

• 「はい」を入力した方のみ入力ください。

  直近の渡航先3カ国をご記入ください。

  国名 　 何年 年

  国名 　 何年 年

  国名 　 何年 年

医療保険はお持ちでしょうか？

はい　 いいえ

送信者にコピーを送る